州市政策

延邊州人民政府關(guān)于印發(fā)全面

推進(jìn)醫療保障州級統籌實(shí)施方案的通知

延州政發(fā)〔2020〕8號

各縣（市）人民政府，州人民政府各委辦局：

現將《延邊州全面推進(jìn)醫療保障州級統籌實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實(shí)。

延邊州人民政府

2020年9月4日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

延邊州全面推進(jìn)醫療保障州級統籌實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《吉林省人民政府關(guān)于全面推進(jìn)醫療保障市級統籌的意見(jiàn)》（吉政發(fā)〔2020〕3號），更好地適應醫療保障功能定位，充分發(fā)揮保障效能，促進(jìn)我州醫療保障制度可持續發(fā)展，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》及國家和省關(guān)于深化醫療保障制度改革的相關(guān)部署和要求，結合我州實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、基本原則

——堅持政府主導。政府主導推進(jìn)，州和縣（市）責任共擔，部門(mén)協(xié)同配合，統一組織實(shí)施。醫?；鹩芍萁y一預算，州和縣（市）人民政府按管理權限落實(shí)擴面、征繳、醫保財政補助資金和醫療救助資金籌集、基金監管等管理責任，確?；鹌椒€運行。

——堅持權責清晰。嚴格落實(shí)國家醫保待遇清單管理制度，州級負責按照授權范圍，制訂籌資及待遇政策實(shí)施細則，統籌管理基金；縣（市）級負責落實(shí)管理責任，做好經(jīng)辦服務(wù)。

——堅持平穩銜接。統籌考慮醫療保障新舊制度間差異，穩慎統一政策標準。加強制度之間、城鄉各類(lèi)人群之間、地域之間政策銜接，增強制度公平性、協(xié)調性。

——堅持便民惠民。簡(jiǎn)化優(yōu)化事項辦理流程，固化辦理標準、簡(jiǎn)化申報材料、細化辦事指南、聯(lián)通服務(wù)系統、共享政務(wù)信息，提供更加高效便捷的醫療保障服務(wù)。

——堅持統收統支。堅持醫?；鹬菁壗y收統支，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，保障制度可持續發(fā)展。

二、工作目標

進(jìn)一步規范政策制度，健全待遇保障、籌資運行、醫保支付和基金監管運行機制，完善醫藥服務(wù)供給和醫療保障治理，全面做實(shí)州級統籌，實(shí)現醫?；鹬菁壗y收統支。探索推進(jìn)州以下醫保部門(mén)垂直管理。

——2020年底前，城鄉居民基本醫療保險和城鄉居民大病保險基金實(shí)現州級統收統支，醫療救助管理層次與城鄉居民基本醫療保險統籌層次相一致。

——2022年底前，城鎮職工基本醫療保險和補充保險在州統籌區域內政策制度統一、經(jīng)辦服務(wù)統一的基礎上，實(shí)現基金州級統收統支。

——2025年底前，建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、長(cháng)期護理保險共同發(fā)展的多層次醫療保障制度體系，為推行醫療保障省級統籌做好準備。

三、統籌范圍及政策制度體系

（一）基本醫療保險。基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。在州統籌區域內，基本醫療保險按險種分別執行統一的參保、籌資和待遇支付政策；執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目及醫療服務(wù)設施項目目錄、醫用耗材目錄；執行統一的定點(diǎn)機構管理辦法；醫?；鹬菁壗y收統支，執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度，納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”，按照險種分別建賬、分賬核算?；饝獙?zhuān)款專(zhuān)用，不得用于平衡財政預算和其他用途。

（二）補充醫療保險。補充醫療保險包括城鎮職工大額補充醫療保險和城鄉居民大病醫療保險。補充醫療保險與基本醫療保險統籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫療保險同步實(shí)施。

（三）醫療救助。執行統一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫療保險統籌層次一致。健全完善重特大疾病醫療救助制度，優(yōu)化分類(lèi)分段救助政策。

（四）長(cháng)期護理保險。長(cháng)期護理保險與基本醫療保險統籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫療保險同步實(shí)施。執行全省統一的日常生活能力評估標準、長(cháng)期護理需求認定和等級評定標準體系。在琿春開(kāi)展試點(diǎn)基礎上，結合我州實(shí)際，逐步全面推開(kāi)。

補充醫療保險、醫療救助和長(cháng)期護理保險與基本醫療保險實(shí)行一體化管理，實(shí)現統籌區域內政策標準和經(jīng)辦管理服務(wù)的統一，形成完整的醫療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。

四、工作任務(wù)

（一）統一基本政策。全州范圍內執行統一的基本醫療保險參保范圍；執行統一的職工醫保繳費基數、繳費比例；執行統一的職工醫保個(gè)人賬戶(hù)劃入辦法和標準；執行統一的居民醫保財政補助標準、個(gè)人繳費標準；執行統一的大額保險和大病保險管理制度；執行統一的異地就醫管理辦法。（責任單位：州醫保局、州財政局、州稅務(wù)局）

（二）統一待遇標準。貫徹執行醫療保障待遇清單管理制度，確保待遇標準統一。執行吉林省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目及醫療服務(wù)設施項目目錄、醫用耗材目錄；執行統一的醫保費用基金住院起付標準、支付比例和最高支付限額；執行統一的基本醫療保險門(mén)診統籌、門(mén)診慢特病病種保障范圍和標準。（責任單位：州醫保局、州衛健委）

（三）統一基金管理。自2021年1月1日起居民醫?；饘?shí)現州級統收統支，自2023年1月1日起職工醫?；饘?shí)現州級統收統支，基金集中管理，統一調度使用。職工醫保和居民醫?；鸺{入州級社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理?；鸢凑针U種及不同制度分別建賬、分賬核算、分別計息、專(zhuān)款專(zhuān)用，不得相互擠占和調劑。醫療保障、財政、稅務(wù)部門(mén)建立醫療保險費征繳和支出激勵約束機制，通過(guò)預算管理實(shí)現基金收支平衡。建立健全基本醫療保險基金監督管理制度，實(shí)現業(yè)務(wù)財務(wù)“一體化”管理，加強基金核算及內部監控，保證基金安全運行。審計等有關(guān)部門(mén)按照各自職責，對基本醫療保險基金收支、管理情況實(shí)施監督，在實(shí)行基金統收統支前，組織各縣（市）做好基金清算工作。構建基本醫療保險基金運行分析和風(fēng)險預警系統，加強對基金運行、基金結余等情況分析研判，強化對醫療服務(wù)的實(shí)時(shí)監控力度。（責任單位：州財政局、州醫保局、州稅務(wù)局、州審計局）

1.建立醫療保險基金預算制度。州財政會(huì )同州醫保、稅務(wù)部門(mén)根據醫療保險基金預算管理有關(guān)規定和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，統一編制基金預、決算管理辦法（另行制定）。州醫療保險經(jīng)辦機構及時(shí)將預算指標分解下達各縣（市）醫保經(jīng)辦機構執行。各級醫保經(jīng)辦機構要嚴格按照批準的預決算和規定程序執行。

2.基金收入管理。醫療保險基金的征繳工作，由州及各縣（市）稅務(wù)部門(mén)會(huì )同醫療保險經(jīng)辦機構負責。州醫保部門(mén)根據全州年度發(fā)展計劃，結合各縣（市）參保人數、繳費基數等因素，商請稅務(wù)部門(mén)于每年年初下達各縣（市）醫療保險基金征繳計劃。征繳計劃完成情況納入各縣（市）人民政府工作責任制考核和年度綜合考核范圍，并作為對縣（市）醫?；痤A算分配、超支基金分擔等的重要依據。

各縣（市）醫療保障、稅務(wù)部門(mén)應于每月底前按相應的級次將當月收入上解到州級醫療保險收入戶(hù)，月末收入戶(hù)原則上無(wú)余額；州醫保、稅務(wù)部門(mén)于每月末將當期基金收入全部劃轉州級社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)。各縣（市）基金收入從其收入戶(hù)轉入州級收入戶(hù)，不得將基金收入轉入本級支出戶(hù)。

3.基金支出管理。當年基金支出總量定額，由州醫保部門(mén)根據當年支出預算核定，用于結算基本醫療保險、大病保險、生育保險、長(cháng)期護理險待遇等費用?？h（市）當年總量定額結余的部分，可納入次年總量，列入次年支出預算。

4.規范醫?；饟芨读鞒?。各縣（市）要根據本年度醫療保險基金支出預算報州醫療保險經(jīng)辦機構審核匯總，審核匯總結果經(jīng)州醫保部門(mén)批準執行，并作為年度撥款依據。各縣（市）基金年度支出不得超過(guò)批準的本縣（市）基金支出預算。

各縣（市）按月向州醫保部門(mén)申報基金使用計劃，由州醫保部門(mén)審核并提出全州基金當月使用計劃，經(jīng)州財政部門(mén)核撥州級基金支出戶(hù)，州醫療保險經(jīng)辦機構撥付縣（市）支出戶(hù)。

5.妥善解決醫?；鸪ЫY余問(wèn)題。各縣（市）2020年底之前的歷年結余基金，統一納入州級集中管理，具體歸集時(shí)間另行確定。未經(jīng)批準，任何部門(mén)單位不得動(dòng)用歷年結余基金，不得由縣（市）級社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)劃轉同級經(jīng)辦機構支出戶(hù)。

州級統收統支之前，醫療保險基金有缺口的，主要由縣（市）人民政府承擔，州級醫療保險基金視情況適當補助（具體辦法另行制訂），經(jīng)州政府批準后執行。2020年底之前的州級醫療保險基金墊付縣（市）支出資金結算辦法另行制訂。

建立醫?；痫L(fēng)險責任的統籌分擔機制。按照事權與支出責任相適應的要求，州和縣（市）共同承擔確保參保人員享受醫療保險待遇的責任（具體辦法另行制訂）。各縣（市）人民政府應于2020年10月底前，自行組織完成基金清算，清算結果須獲得州審計部門(mén)的認可。

在全州醫療保險基金仍有累計結余的情況下，自2021年起，對年度基金收支出現缺口的縣（市），結合縣（市）醫?；鹫骼U計劃完成情況，有歷年結余的，由歷年結余基金解決；歷年結余基金不足以彌補的，經(jīng)年度考核不合理部分由縣（市）政府全額承擔，合理部分由州級醫療保險和縣（市）級政府分別承擔（具體承擔責任另行規定）。

自2021年起，縣（市）申請州級醫療保險補助時(shí)，由縣（市）醫保部門(mén)向州醫療保險經(jīng)辦機構提出書(shū)面申請，經(jīng)州醫療保險經(jīng)辦機構審核后，報州醫保和財政部門(mén)批準。

（四）統一醫療救助。根據國家和省統一要求，健全和完善統一的州級醫療救助制度，實(shí)現醫療救助管理層次與基本醫療保險統籌層次相一致。進(jìn)一步明確救助范圍，完善救助方式，合理設置救助比例。健全重點(diǎn)救助對象及時(shí)精準識別機制，落實(shí)好資助重點(diǎn)救助對象參保繳費政策。建立防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制,增強醫療救助托底保障功能。加強財政對醫療救助資金投入，拓寬醫療救助籌資渠道。強化醫療救助基金管理，規范資金管理使用程序，提高救助資金使用效率，最大限度惠及貧困群眾。（責任單位：州醫保局、州民政局、州財政局、州扶貧辦、州退役軍人局）

（五）統一經(jīng)辦服務(wù)。嚴格按照統一的業(yè)務(wù)流程辦理各項醫療保險業(yè)務(wù)，實(shí)現事項名稱(chēng)、經(jīng)辦方式、經(jīng)辦流程、申辦材料、辦理時(shí)限、服務(wù)標準的“六統一”，提高經(jīng)辦業(yè)務(wù)規范化、標準化和專(zhuān)業(yè)化水平。按照證明材料最少、辦事流程最簡(jiǎn)、辦理時(shí)限最短、服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)的“四最”目標要求，依照全省統一的醫保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規程和服務(wù)標準化要求，進(jìn)一步制訂減少申請材料、簡(jiǎn)化辦理流程、縮短辦理時(shí)限的具體措施，不斷推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)水平提質(zhì)增效。推進(jìn)經(jīng)辦窗口優(yōu)化整合，推行分類(lèi)綜合柜員制和“一窗受理”服務(wù)模式。

合理調整經(jīng)辦資源配置，推動(dòng)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)合理布局，探索在街道（鄉鎮）、社區等基層設立醫保經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)。大力推動(dòng)網(wǎng)上辦事，把網(wǎng)上平臺、移動(dòng)終端、自助終端有機結合，全面實(shí)現網(wǎng)上辦、掌上辦、就近辦、異地辦。積極推行自助辦理、同城通辦、委托代辦等服務(wù)方式，大力推行預約服務(wù)、應急服務(wù)等便民措施，不斷提升經(jīng)辦服務(wù)的可及性和便捷性。（責任單位：州醫保局、各縣〔市〕人民政府）

（六）統一定點(diǎn)管理。執行統一的定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理辦法。實(shí)行分級分類(lèi)、精細化管理，健全能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)調整機制，執行統一的準入條件、評估規則和工作流程。執行統一的定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議文本和考核辦法，明確權利責任義務(wù)，細化違約情形及相應處理措施。深入實(shí)施醫?；鹂傤~控制，持續深化按病種付費、按服務(wù)單元付費、按床日付費等多元復合式支付方式改革。（責任單位：州醫保局、州衛健委）

（七）統一信息管理系統。按照國家和省醫保信息化建設規劃，執行國家信息化建設標準規范，完善全州醫保信息平臺建設，數據業(yè)務(wù)自上而下縱貫到底。構建統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保信息系統。探索推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”改革，積極開(kāi)展醫保電子憑證和移動(dòng)支付工作，推進(jìn)遠程診療等項目與醫保支付銜接，提高醫療保障效率。（責任單位：州醫保局、州人社局、州政務(wù)數字局）

五、配套保障措施

（一）強化擴面征繳及預算編制執行。醫保要會(huì )同稅務(wù)、人社等部門(mén)深入實(shí)施全民參保計劃，完善全民參保登記數據庫，強化部門(mén)間數據共享與對比，推動(dòng)擴面征繳工作向精確管理轉變，基本實(shí)現醫療保險費應繳盡繳。加強基金預算的嚴肅性，嚴格規范基金收支內容、標準和范圍，強化預算執行約束力，層層壓實(shí)責任。（責任單位：州醫保局、州稅務(wù)局、州財政局、州人社局）

（二）強化基金管理監督。規范醫?；鸸芾?，州、縣（市）醫保要會(huì )同相關(guān)部門(mén)定期對基金征繳、支付及管理等環(huán)節開(kāi)展監督檢查，及時(shí)發(fā)現查處存在的問(wèn)題，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩暾?。加強對基金運行情況的動(dòng)態(tài)監測，建立基金運行風(fēng)險預警機制。建立定點(diǎn)醫藥機構醫療等信息上傳制度，及時(shí)查處和糾正醫藥機構和醫務(wù)人員違規行為，確?；鸢踩?。

進(jìn)一步加強醫療保障行政管理和經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設，不斷提高執法檢查能力和水平。健全全州統一的醫療保障監督檢查工作制度，規范執法檢查程序。整合全州信息化監管資源，升級智能化監管系統。醫保、公安、衛健、市場(chǎng)監管等部門(mén)要加強溝通配合，形成監管合力。通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，定期聘請醫療專(zhuān)家、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構、精算機構等第三方力量，強化基金監管。建立健全信用評價(jià)體系，將醫療保障領(lǐng)域信用信息歸集至州公共信用信息平臺，推進(jìn)守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒工作。（責任單位：州醫保局、州審計局、州網(wǎng)信辦、州公安局、州衛健委、州市場(chǎng)監管局、州政務(wù)數字局）

（三）強化分級診療制度建設。通過(guò)醫保差異化支付政策，鼓勵并規范常見(jiàn)病、多發(fā)病患者首先到基層醫療衛生機構就診。衛健部門(mén)要進(jìn)一步加強醫療聯(lián)合體建設，充分發(fā)揮全科醫生和家庭簽約醫生的作用，提升基層醫療衛生機構服務(wù)能力和首診服務(wù)利用率，切實(shí)為患者提供便捷服務(wù)，引導參保人員合理有序就醫。（責任單位：州衛健委、州醫保局）

（四）強化醫療救助管理。落實(shí)統一的醫療救助工作實(shí)施細則（另行制訂），助推全面打贏(yíng)脫貧攻堅戰，最大限度減少因病致貧、因病返貧現象。完善州域內醫療救助政策措施，統一制定和完善全州醫療救助經(jīng)辦規程，做好醫療救助“一站式”即時(shí)結報和其他醫療救助對象事后網(wǎng)上審核救助支付工作等。要按照“符合條件的困難群眾資助參保率達到100%和醫療救助政策落實(shí)率達到100%”的醫療救助工作目標，積極做好醫療救助各項工作，做到見(jiàn)人見(jiàn)戶(hù)，數據準確詳實(shí)。要對照各項指標的要求，定期檢查工作的完成情況，促進(jìn)醫療救助工作達到“兩個(gè)100%”。

以解決“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題為重點(diǎn)，加快建立醫療救助與慈善事業(yè)的有效銜接機制，暢通社會(huì )力量參與醫療救助渠道，支持和鼓勵慈善組織、專(zhuān)業(yè)社會(huì )工作機構等參與醫療救助，提供資金幫扶和醫療救助及心理疏導、親情陪護等救助服務(wù)。（責任單位：州醫保局、州民政局、州退役軍人局、州財政局）

（五）統一管理體制。按照國家和省有關(guān)深化醫療保障制度改革的要求，積極探索適應醫療保障制度改革體制機制創(chuàng )新。（責任單位：州醫保局、各縣〔市〕人民政府）

六、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。各縣（市）人民政府要提高政治站位，精心組織，確保全面完成醫療保障州級統籌各項工作。認真履行主體責任，主要領(lǐng)導親自抓、分管領(lǐng)導具體抓，切實(shí)把推進(jìn)醫療保障州級統籌擺上重要工作日程，采取得力措施扎實(shí)推進(jìn)，確保領(lǐng)導到位、責任到位、工作到位，確保按州級統籌的要求和步驟落實(shí)到位。

（二）加強協(xié)同配合。要健全醫療保障、財政、稅務(wù)、人民銀行等部門(mén)基金征繳對賬機制，健全醫保、扶貧、公安、民政、財政、人社、衛健、市場(chǎng)監管、稅務(wù)等部門(mén)聯(lián)席會(huì )商、聯(lián)動(dòng)執法、聯(lián)合響應機制，確保形成工作合力。醫保部門(mén)要做好基本醫療保險州級統籌工作的組織實(shí)施，會(huì )同有關(guān)部門(mén)制訂州級統籌實(shí)施細則，負責完善州域內醫療救助政策措施，指導縣（市）醫療救助政策的落實(shí)、培訓、監督檢查等工作。財政部門(mén)要會(huì )同相關(guān)部門(mén)制訂醫療保險基金管理辦法，做好基金收支預算，加強基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，按照規定足額安排行政事業(yè)單位參加基本醫療保險單位繳費支出預算資金、城鄉居民基本醫療保險財政補助資金和醫療救助資金。政務(wù)數字部門(mén)負責將醫保信用評價(jià)納入失信行為多部門(mén)聯(lián)合懲戒體系。人社部門(mén)要會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好全民參保工作，做好基本醫療保險信息系統的對接工作。衛健部門(mén)要牽頭做好分級診療、醫療聯(lián)合體建設、家庭醫生簽約及提升基層醫療衛生機構服務(wù)能力等工作。稅務(wù)部門(mén)要依法履行征管職責，做好基本醫療保險費的征收工作。扶貧部門(mén)負責建檔立卡人員資格確認。民政部門(mén)要做好低保、特困供養人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養兒童等醫療救助對象核查，并定期提供相關(guān)人員信息數據工作。退役軍人部門(mén)負責做好重點(diǎn)優(yōu)撫對象的認定和管理工作，并做好醫保系統錄入和維護工作。市場(chǎng)監管部門(mén)負責查處藥品和醫療服務(wù)價(jià)格違規違法行為。各部門(mén)要聯(lián)合加強對各縣（市）實(shí)施州級統籌情況的督促檢查，及時(shí)研究解決州級統籌推進(jìn)過(guò)程中出現的問(wèn)題，確保醫療保障州級統籌工作順利實(shí)施。

（三）加強責任考核。州人民政府根據省下達的參保擴面、基金征收等目標任務(wù)，細化分解并下達各縣（市）。從2021年1月1日起，將擴面征繳、待遇支付、定點(diǎn)管理、醫?；鸺搬t療救助預算、醫?；鸺熬戎Y金統收統支等落實(shí)情況納入各縣（市）人民政府工作責任制考核和年度綜合考核范圍，加大考核力度，嚴格獎懲措施。

（四）加強宣傳引導。要加強正面宣傳和輿論引導，充分發(fā)揮報紙、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò )、微信等媒體作用，對州級統籌相關(guān)政策做法進(jìn)行深入解讀，及時(shí)妥善回應參保人員及救助對象關(guān)注的問(wèn)題，讓參保人員及救助對象全面、準確認識醫療保障州級統籌，為推進(jìn)州級統籌營(yíng)造良好的輿論氛圍。