延邊州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)
延邊州職工醫療保險實(shí)施方案的通知
延州政辦發(fā)〔2022〕1號
各縣（市）人民政府，州人民政府各委辦局：
經(jīng)州人民政府同意，現將《延邊州職工醫療保險實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。
延邊州人民政府辦公室
2022年1月7日
?。ù思_(kāi)發(fā)布）
延邊州職工醫療保險實(shí)施方案
為全面貫徹落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)落實(shí)醫療保障待遇清單制度的指導意見(jiàn)》（吉醫保聯(lián)〔2021〕15號）和《延邊州人民政府關(guān)于印發(fā)全面推進(jìn)醫療保障州級統籌實(shí)施方案的通知》（延州政發(fā)〔2020〕8 號）精神，制定本實(shí)施方案。
一、目標任務(wù)
2022年底前，職工基本醫療保險和職工大額醫療費用補助在州統籌區域內政策制度統一、經(jīng)辦服務(wù)統一的基礎上，實(shí)現基金州級統收統支。
2025年底前，建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、長(cháng)期護理保險共同發(fā)展的多層次醫療保障制度體系。
二、主要內容
（一）參保范圍
延邊州行政區域內所有用人單位及其從業(yè)人員和各類(lèi)靈活就業(yè)人員應參加職工基本醫療保險和職工大額醫療費用補助。參保的退休人員應參加職工大額醫療費用補助。
男性滿(mǎn)60周歲、女性滿(mǎn)55周歲不再以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫療保險。
（二）繳費標準
1．職工基本醫療保險
?。?）繳費基數
用人單位繳費基數為職工工資總額，個(gè)人繳費基數為本人上年度月平均工資。職工本人上年度月平均工資超過(guò)上年度全省全口徑平均工資的300%以上部分，不計入個(gè)人醫保繳費基數；職工本人月平均工資低于上年度全省全口徑平均工資60%的，以上年度全省全口徑平均工資的60%作為個(gè)人醫保繳費基數。
參加單建統籌的單位和靈活就業(yè)人員，以全省全口徑城鎮單位就業(yè)人員上年度平均工資為繳費基數。
?。?）繳費費率
參加職工醫療保險統賬結合模式的，單位繳費費率為6%，職工個(gè)人繳費費率為2%。參加單建統籌的單位和靈活就業(yè)人員，繳費費率為4.2%。
?。?）繳費年限
職工達到國家規定退休年齡，辦理退休手續時(shí)醫療保險累計繳費年限為男職工滿(mǎn)30年（含視同繳費年限），女職工滿(mǎn)25年（含視同繳費年限）。其中，2001年5月1日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限，視同基本醫療保險繳費年限。2001年5月1日以后，基本醫療保險繳費年限從參保繳費之日起開(kāi)始計算。參保人實(shí)際累計繳費年限不滿(mǎn)15年的，按辦理職工醫保在職轉退休時(shí)執行的繳費基數一次性補足所差年限的基本醫療保險費后，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。
2．職工大額醫療費用補助
?。?）繳費標準
由參保單位和參保個(gè)人（含退休人員）共同繳納。繳費標準為每人每年180元。其中，個(gè)人繳費標準為每人每年103元，單位繳費標準為每人每年77元。靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳納，繳費標準為每人每年180元。
?。?）繳費時(shí)間
集中繳費期為每年10月1日至12月31日。
（三）待遇標準
1．職工基本醫療保險
保障參保人員符合《國家基本醫療保險、工傷和生育保險藥品目錄》《吉林省基本醫療保險、工傷和生育保險診療項目及醫療服務(wù)設施項目目錄》《吉林省基本醫療保險、工傷和生育保險醫用耗材目錄》（簡(jiǎn)稱(chēng)“三個(gè)目錄”）范疇內的普通門(mén)診及門(mén)診慢病、門(mén)診特病、特藥和住院醫療。
?。?）個(gè)人賬戶(hù)劃入
職工醫療保險統賬結合模式個(gè)人賬戶(hù)劃入辦法：?jiǎn)挝粎⒈Ｈ藛T個(gè)人繳納的醫療保險費，全部計入個(gè)人賬戶(hù)；單位繳納的醫療保險費，按一定比例計入個(gè)人賬戶(hù)，退休人員的個(gè)人賬戶(hù)從征收的基金中按比例劃入。具體劃入標準為：45周歲（含45周歲）以下職工按個(gè)人繳費基數的2.5%（含個(gè)人繳費的2%）劃入；46周歲以上未到法定退休年齡的職工按個(gè)人繳費基數的3%（含個(gè)人繳納的2%）劃入；退休人員按上年度本人退休費的3.2%劃入；建國前參加工作的退休人員按上年度本人退休費的4%劃入。
參加單建統籌的單位和靈活就業(yè)人員不建個(gè)人賬戶(hù)。但2010年實(shí)施職工基本醫療保險州級統籌前按統籌地區上年度在崗職工平均工資的6%或5%標準參保并連續繳費的個(gè)體勞動(dòng)者，退休后可為其建立個(gè)人賬戶(hù)。
?。?）個(gè)人賬戶(hù)支付范圍
個(gè)人賬戶(hù)資金屬于參保人員個(gè)人所有，可以結轉和繼承。其支付范圍為：
參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品的費用；
參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用和應由個(gè)人支付的住院醫療費用；
符合政策規定的其他費用。
?。?）統籌基金支付范圍
住院醫療費用中按規定應由統籌基金支付的醫療費用；
普通門(mén)診及門(mén)診慢病、門(mén)診特病、特藥中按規定應由統籌基金支付的醫療費用；
門(mén)診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的醫療費用；
其他符合基本醫療保險規定應由統籌基金支付的醫療費用。
?。?）統籌基金支付標準
住院起付標準：一級醫院（含社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院）400元，二級醫院800元，三級醫院1,100元。
最高支付限額：統籌基金年度最高支付限額為每人每年7萬(wàn)元。
?。?）統籌基金支付比例
參保人員住院（包括門(mén)診特殊疾?。┢陂g發(fā)生的符合規定的醫療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的，采取費用分段、按醫療機構等級確定支付比例（詳見(jiàn)附件）。
其中支付范圍內的乙類(lèi)項目先由個(gè)人支付10%，再由統籌基金按相應的比例支付。特藥政策按全省統一規定執行。
2．職工大額醫療費用補助
?。?）支付范圍
用于支付參保人因患大、重、特病，在一個(gè)繳費年度內累計發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”范疇內的超過(guò)基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。
?。?）待遇享受期
在集中繳費期內完成繳費的待遇享受期為次年1月1日至12月31日。
?。?）最高支付限額及比例
職工大額醫療費用補助年度內最高支付限額為28萬(wàn)元，其中大額醫療費報銷(xiāo)額0至8萬(wàn)元（含8萬(wàn)元），報銷(xiāo)比例為90%，8萬(wàn)元以上的，報銷(xiāo)比例增加3個(gè)百分點(diǎn)。
（四）異地就醫相關(guān)政策
1．取消參保人員州內跨縣域就醫醫保異地備案手續。
2．參保人員轉州外就醫符合轉診轉院條件，且在規定時(shí)間逐級辦理轉診轉院手續的，根據異地定點(diǎn)醫療機構級別，醫療保險基金的起付標準和最高支付限額等執行參保地規定的本地就醫時(shí)的標準。
3．省內異地就醫人員發(fā)生的醫療費用執行全省統一的“三個(gè)目錄”；跨省異地就醫直接結算人員發(fā)生的醫療費用執行就醫地的基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄，診療項目及醫療服務(wù)設施項目、醫用耗材目錄。
4．未履行規定程序，自行異地就醫人員的醫療保險基金支付比例為20%。因本人原因，應直接結算未直接結算的異地就醫人員，醫療保險基金支付比例在原基礎上降低10%。
異地就醫人員存在多種醫療保險基金降低支付比例情形時(shí)，降低的支付比例根據實(shí)際情況疊加計算。
5．其他異地就醫相關(guān)政策執行全省統一規定。
（五）待遇等待期
1．職工基本醫療保險
新參保職工，在參保的次月起可按規定享受醫療保險待遇；
靈活就業(yè)人員，連續繳費滿(mǎn)9個(gè)月后，自繳費月份起的第10個(gè)月開(kāi)始享受職工基本醫療保險政策規定的統籌基金給付的所有待遇；
統賬結合、單建統籌和靈活就業(yè)人員中斷續保的，醫療保險待遇等待期為90天，中斷期間發(fā)生的醫療費用不予支付；
轉移接續人員按《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈基本醫療保險關(guān)系轉移接續暫行辦法〉的通知》（國保辦發(fā)〔2021〕43號）規定執行。
2．職工大額醫療費用補助
新參保職工，自繳費之日起次月開(kāi)始享受大額醫療費用補助待遇。
?。┓弦韵虑闆r之一的，基本醫療保險不予支付
1．應當從工傷保險基金中支付的；
2．應當由第三人負擔的；
3．應當由公共衛生負擔的；
4．在境外就醫的；
5．體育健身、養生保健消費、健康體檢；
6．國家及省規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。對經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調整。
（七）執行調劑金制度
各縣（市）按當年職工醫療保險費年度征繳計劃的10%提取調劑金。調劑金由州醫保部門(mén)統一管理，在全州范圍內調劑使用。
（八）其他
根據基金收支情況和有關(guān)規定，經(jīng)州人民政府批準，州醫保部門(mén)會(huì )同相關(guān)部門(mén)適時(shí)調整職工醫療保險保障政策。
三、工作要求
（一）加強學(xué)習宣傳。各縣（市）人民政府、州直有關(guān)部門(mén)要認真解讀相關(guān)政策，充分發(fā)揮媒體優(yōu)勢，加大學(xué)習宣傳力度，形成政策宣傳的強大輿論氛圍。
（二）加強協(xié)調配合。各縣（市）人民政府、州直有關(guān)部門(mén)要提高政治站位，圍繞職工醫保擴面征繳、打擊欺詐騙保、優(yōu)化服務(wù)管理等重點(diǎn)工作，健全聯(lián)動(dòng)機制，形成工作合力。
（三）加強督促檢查。各縣（市）人民政府、州直相關(guān)部門(mén)要建立督查考核機制，采取有力措施，確保各項政策措施落實(shí)到位。要及時(shí)掌握輿情動(dòng)態(tài)，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)報告。
附件：職工基本醫療保險住院支付比例表
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