州市政策

延邊州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)

延邊州職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則的通知

延州政辦發(fā)〔2022〕31號

各縣（市）人民政府，州人民政府各委辦局：

　　《延邊州職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則》已經(jīng)州人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹落實(shí)。

　　延邊州人民政府辦公室

　　2022年12月22日

　?。ù思_(kāi)發(fā)布）

延邊州職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則

第一章 總則

　　第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，更好地解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫療費用負擔，按照《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)吉林省建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施辦法的通知》（吉政辦發(fā)〔2021〕59號）、《吉林省醫療保障局 吉林省財政廳關(guān)于明確貫徹落實(shí)建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制有關(guān)要求的通知》（吉醫保聯(lián)〔2022〕22號）要求，結合我州實(shí)際，制定本實(shí)施細則。

　　第二條 本細則適用于我州職工醫療保險全體參保人員。

　　第三條 門(mén)診共濟保障機制堅持保障基本，實(shí)行統籌共濟，切實(shí)維護參保人員權益。堅持平穩過(guò)渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)、逐步轉換。

　　第四條 州醫療保障行政部門(mén)負責組織實(shí)施全州職工醫保門(mén)診共濟保障工作。醫療保險經(jīng)辦機構具體負責門(mén)診共濟保障統籌基金的籌集、管理和待遇審核、基金支付、稽核等工作。

第二章 門(mén)診待遇保障

　　第五條 普通門(mén)診統籌待遇按下列規定執行：

　　普通門(mén)診統籌在三級及以下定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展，不設定具體病種，將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費用納入統籌基金支付范圍。

　　起付標準按自然年度累計計算。一級及以下定點(diǎn)醫療機構起付標準100元，二級定點(diǎn)醫療機構起付標準200元，三級定點(diǎn)醫療機構起付標準300元。前往上一級定點(diǎn)醫療機構的起付標準補差計算。

　　在職職工在一級及以下醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構的普通門(mén)診統籌支付比例分別為60％、55%、50%，對退休人員的傾斜支付比例同住院統籌基金傾斜支付比例一致，即分別為62%、57%、52%。

　　統籌基金年度最高支付限額1000元。

　　第六條 門(mén)診慢性病待遇按下列規定執行：

　　門(mén)診慢性病原則上在二級及以下定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展，執行全省統一設定的病種。

　　門(mén)診慢性病不設定起付標準。

　　統籌支付比例為60%。

　　統籌基金按年度最高支付限額支付。具體標準另行制定。

　　第七條 門(mén)診特殊疾病待遇按下列規定執行：

　　門(mén)診特殊疾病原則上在二級及以上定點(diǎn)綜合醫療機構、專(zhuān)科醫療機構（不限定等級）中開(kāi)展，執行全省統一設定的病種。

　　起付標準與同等級住院起付標準一致，一個(gè)自然年度內計算一次起付標準，前往上級定點(diǎn)醫療機構治療門(mén)診特殊疾病起付標準補差計算。

　　統籌支付比例按同級定點(diǎn)醫療機構住院支付比例執行。

　　第八條 急診搶救待遇按下列規定執行：

　　在門(mén)診發(fā)生符合規定的急診（含急診留觀(guān)）、搶救醫療費用，參照同級別定點(diǎn)醫療機構住院待遇支付政策執行。

　　第九條 日間手術(shù)待遇按下列規定執行：

　　對相關(guān)日間手術(shù)實(shí)行收付費管理的，不設起付線(xiàn)，支付比例按照就診定點(diǎn)醫療機構住院支付比例執行。

第三章 費用結算

　　第十條 職工醫保參保人員憑本人的醫療保障憑證（包括居民身份證、社會(huì )保障卡、醫保電子憑證等）在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫，所發(fā)生的醫療費用應由醫?；鹬Ц兜?，定點(diǎn)醫療機構通過(guò)醫保信息系統應當如實(shí)記賬，按月向醫保經(jīng)辦機構申請結算。

　　第十一條 異地就醫的參保人員，可在備案后到州外定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫，聯(lián)網(wǎng)結算醫療費用；對未能聯(lián)網(wǎng)結算的，憑醫療保障憑證、醫療費用收據（發(fā)票）、病歷等材料到參保地醫保經(jīng)辦機構辦理結算。

第四章 監督管理

　　第十二條 堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則，加強醫?；痤A算管理與基金稽核制度、內控制度建設。

　　第十三條 建立健全醫?；鸢踩揽貦C制，全面加強醫保行政監管和經(jīng)辦稽核，將門(mén)診醫療費用納入常態(tài)化監管范圍，強化智能監控，保持對虛構醫療服務(wù)項目、過(guò)度診療、醫?？ㄌ赚F等欺詐騙保行為高壓態(tài)勢。

　　第十四條 強化定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理，建立健全適合門(mén)診特點(diǎn)的醫療服務(wù)管理和考核體系，加強對門(mén)診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等方面的考核，引導定點(diǎn)醫療機構規范提供診療服務(wù)。

第五章 政策銜接

　　第十五條 做好職工醫保門(mén)診與住院待遇支付、各類(lèi)補充保險、參保關(guān)系轉移接續后待遇支付的政策銜接。以自然年度計算的原有門(mén)診保障待遇，執行至2022年年底。

　　第十六條 在一個(gè)參保年度內，門(mén)診共濟保障個(gè)人自付部分納入門(mén)診公務(wù)員醫療補助累計范疇；縣級公立醫院機構改革門(mén)診診查費補助費用按原渠道解決，計入門(mén)診共濟保障統籌基金累計。門(mén)診特殊疾病、急診搶救和日間手術(shù)的統籌基金支出合并計入基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額，超過(guò)年度最高支付限額以上的由大額醫療費用補助支付。

　　第十七條 參保人員享受普通門(mén)診和門(mén)診慢特病待遇有交叉時(shí)，優(yōu)先享受門(mén)診慢特病待遇，住院期間不再享受普通門(mén)診和門(mén)診慢特病待遇。門(mén)診慢特病用藥與醫?！半p通道”藥品有交叉時(shí)，執行“雙通道”藥品政策。

　　第十八條 苯丙酮尿癥患者按照《吉林省醫療保障局 吉林省衛生健康委關(guān)于進(jìn)一步做好苯丙酮尿癥基本醫療保障工作的通知》（吉醫保聯(lián)〔2019〕12號）規定的相關(guān)保障待遇政策執行。

　　第十九條 參保人員辦理基本醫保關(guān)系在職轉退休，從辦理之日次月起，為其變更門(mén)診共濟保障統籌基金支付比例。

第六章 附則

　　第二十條 個(gè)人賬戶(hù)管理辦法按照《延邊州醫療保障局 延邊州財政局關(guān)于轉發(fā)吉林省城鎮職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)管理辦法的通知》（延州醫保聯(lián)發(fā)〔2022〕11號）執行。

　　第二十一條 本細則由延邊州醫療保障局負責解釋。

　　第二十二條 本細則自2023年1月1日起施行。