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州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《延邊州城鎮居民
基本醫療保險門(mén)診統籌實(shí)施辦法》的通知
延州政辦發(fā)〔2011〕20號
各縣、市人民政府，州政府各委辦局：
《延邊州城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌實(shí)施辦法》已經(jīng)州人民政府13屆45次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真貫徹實(shí)施。
二○一一年十一月二十二日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
延邊州城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條 為完善我州城鎮居民基本醫療保險制度，切實(shí)減輕參保居民醫療費用負擔，提高參保居民醫療保障水平，根據人力資源和社會(huì )保障部《關(guān)于普遍開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2011〕59號）政策規定，按照我省《關(guān)于全面開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌的通知》（吉人社辦字〔2011〕204號）要求，結合我州實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌堅持基本保障原則，重點(diǎn)保障群眾負擔較重的門(mén)診多發(fā)病、慢性病，避免變成福利補償；堅持社會(huì )共濟，實(shí)現基金調劑使用和待遇公平；堅持依托基層醫療衛生資源，嚴格控制醫療服務(wù)成本，提高基金使用效率。
第三條 城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌適用于參加我州城鎮居民基本醫療保險的參保人員。參保人員在醫療待遇等待期滿(mǎn)后，可以申請享受城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌醫療待遇。
第二章 資金來(lái)源及管理
第四條 城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌資金由居民繳費中按每人每年80元標準從城鎮居民基本醫療保險基金中提?。òㄎ闯赡耆耍?，建立門(mén)診統籌基金。門(mén)診統籌主要支付在基層醫療衛生機構發(fā)生的符合規定的門(mén)診醫療費用。
第五條 加強城鎮居民基本醫療保險基金預算管理，統籌安排門(mén)診和住院資金，在統一進(jìn)行預算管理的基礎上，門(mén)診和住院醫療費用支出單獨列賬、分開(kāi)統計。完善門(mén)診和住院費用支出監測指標體系，建立動(dòng)態(tài)分析制度。
第六條 發(fā)揮醫療保險團購優(yōu)勢，通過(guò)談判建立風(fēng)險共擔機制，控制服務(wù)成本，促進(jìn)醫療機構和醫生主動(dòng)控制費用。
第三章 診治病種范圍
第七條 門(mén)診慢性病診治病種為慢性支氣管炎、支氣管哮喘、腦血管意外后遺癥、高血壓、糖尿病、肺心病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、慢性病毒性肝炎、系統性紅斑狼瘡、冠脈支架術(shù)后。
第八條 門(mén)診特殊疾病診治病種為惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、精神分裂癥、肺結核、血友病、白內障手術(shù)、體外沖擊波治療、動(dòng)靜脈人工內瘺成形術(shù)、痔瘡手術(shù)。
第四章 醫療待遇與費用結算
第九條 門(mén)診慢性病限定在定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構和定點(diǎn)專(zhuān)科醫院治療，采取按人頭付費和單病種年限額相結合的支付方式。一個(gè)參保年度內只計算一次起付線(xiàn)。定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構起付標準為200元。定點(diǎn)專(zhuān)科醫院中的一級醫院起付標準為200元，二級醫院起付標準為400元。在起付標準以上、門(mén)診慢性病年度最高支付限額以下的醫療費用按比例報銷(xiāo)，門(mén)診統籌基金支付50％。
第十條 患有兩種或兩種以上門(mén)診慢性病的，按照“就高不就低”的原則，確定年支付限額，在此基礎上每人每年支付限額增加200元。
第十一條 門(mén)診慢性病患者住院期間不能同時(shí)享受門(mén)診醫療待遇，核算基本醫療保險最高支付限額時(shí)，門(mén)診醫療費用與住院醫療費用合并計算。
第十二條 門(mén)診特殊疾病醫療待遇按住院標準執行，一個(gè)參保年度內只計算一次起付線(xiàn)，起付標準按照就診醫院級別標準執行。
第十三條 城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄和診療項目目錄。將一般診療費納入醫療保險支付范圍，按規定比例支付。
第十四條 享受門(mén)診統籌疾病治療的參保居民在選定的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生符合規定的醫療費用，屬于統籌基金支付的，由醫保經(jīng)辦機構與門(mén)診治療定點(diǎn)醫療機構結算。屬于個(gè)人負擔部分，由本人和定點(diǎn)醫療機構結算。對在非城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用，未經(jīng)定點(diǎn)基層衛生醫療機構轉診的不予支付。
第五章 申請程序
第十五條 參保居民申請門(mén)診統籌待遇須攜帶社會(huì )保障卡、輔助檢查報告單、近期（二年內）住院病歷復印件等相關(guān)資料，到由州醫療保險經(jīng)辦機構指定的縣級以上（含縣級）定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行初審，填寫(xiě)《延邊州城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌疾病治療就醫申請表》，報參保地醫療保險經(jīng)辦機構審核，審核合格后發(fā)放門(mén)診統籌疾病治療審批單。首次審批的待遇享受期限至當年
第十六條 申請門(mén)診統籌的參保居民可根據病情及治療需要，一個(gè)年度內選定一家定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構或專(zhuān)科醫院就診?；純煞N疾病及以上的，可增加一家定點(diǎn)醫療機構。申請后如需變更，在第二年審批時(shí)重新選定。
第六章 監督管理
第十七條 建立基層首診和雙向轉診就醫管理機制，城鎮居民門(mén)診統籌采取“雙簽約”管理方式，實(shí)行協(xié)議管理，一年一定。各醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構和專(zhuān)科醫院簽訂門(mén)診統籌醫療管理協(xié)議，各定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構和專(zhuān)科醫院與所選擇的就診城鎮居民簽訂醫療服務(wù)協(xié)議，明確首診、轉診醫療機構責任，保障參保居民基本醫療權益。
第十八條 定點(diǎn)醫療機構要加強自身管理，嚴格執行基本醫療保險政策及門(mén)診統籌實(shí)施辦法的有關(guān)規定，加強對門(mén)診統籌疾病確診、認定、審核、登記、門(mén)診治療等各項工作的管理，建立門(mén)診統籌病歷檔案，單獨保管。在診治時(shí)必須核對人、卡、審批單是否相符，將每次就診、檢查、治療、用藥的情況詳細記錄在門(mén)診病歷上。處方要規范，處方量每次不能超過(guò)一個(gè)月并需單獨裝訂。門(mén)診統籌疾病治療應遵循因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費的原則，對門(mén)診統籌疾病病種無(wú)關(guān)的檢查、治療、用藥或超量開(kāi)藥等所發(fā)生的醫療費，統籌基金不予支付。
第十九條 醫療保險經(jīng)辦機構負責監督檢查各定點(diǎn)醫療機構履行協(xié)議情況，將門(mén)診統籌政策要求、管理措施、服務(wù)內容和質(zhì)量、費用結算方式、考核辦法、獎懲機制等細化到定點(diǎn)協(xié)議中，建立健全城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌診療服務(wù)規范和考核指標，加強對定點(diǎn)基層醫療機構服務(wù)行為的監管。對定點(diǎn)醫療機構分解就診、重復收費等違反醫保政策規定的行為，一經(jīng)查實(shí)，對負有責任的定點(diǎn)醫療機構及直接責任人通報批評，并按醫療保險相應規定處理。對違反醫保政策規定的參保人員，停止其門(mén)診統籌疾病醫療費補助待遇，2年內不準申請。
第七章 附則
第二十條 本辦法由延邊州人力資源和社會(huì )保障局負責解釋。
第二十一條 本辦法自
附件1
延邊州城鎮居民門(mén)診慢性病醫療費用年度最高支付限額標準
| 序號
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病 種
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最高支付限額標準（人/年/元）
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| 1
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慢性支氣管炎
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1000
|
| 2
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支氣管哮喘
|
1000
|
| 3
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腦血管意外后遺癥
|
1000
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| 4
|
高血壓
|
1200
|
| 5
|
糖尿病
|
1200
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| 6
|
肺心病
|
1200
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| 7
|
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎
|
1200
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| 8
|
風(fēng)濕性心臟病
|
1200
|
| 9
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冠心病
|
1200
|
| 10
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慢性病毒性肝炎
|
1600
|
| 11
|
系統性紅斑狼瘡
|
1800
|
| 12
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冠脈支架術(shù)后
|
2000
|
附件2
延邊州城鎮居民基本醫療保險門(mén)診慢性病病種準入標準
一、慢性支氣管炎
（一）準入標準
1.咳嗽、咳痰或伴喘息反復發(fā)作，每年發(fā)病持續時(shí)間至少3個(gè)月，并連續2年以上；
2.肺部可正?；蚝粑舸植?，喘息型可聞及哮鳴音，細菌感染時(shí)，可出現顯啰音。
同時(shí)符合以上兩條。
（二）相關(guān)檢查檢驗項目
胸部X線(xiàn)檢查。
二、支氣管哮喘?
（一）準入標準
1.反復發(fā)作性喘息、咳嗽，呼吸困難，胸悶。每年需住院三次以上。
2.癥狀不典型（如無(wú)明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽(yáng)性：
（1）支氣管激發(fā)試驗或運動(dòng)試驗陽(yáng)性；
（2）支氣管擴張試驗陽(yáng)性［一秒鐘用力呼氣容積（FEVl）增加15％以上，且FEVl增加絕對值>200ml］；
（3）最大呼氣流量（PEF）日內變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％。
（二）相關(guān)檢查檢驗項目
診斷支氣管哮喘的相關(guān)輔助檢查。
三、腦血管意外后遺癥
（一）準入標準
1.一年內有腦血管病史；
2.有肢體功能障礙，肢體肌力三級以下（含三級）或出現共濟失調及球麻痹的；
3.頭部CT或核磁等顯示責任病灶（梗塞灶或出血灶）。
同時(shí)符合以上三條。
（二）相關(guān)檢查檢驗項目
頭部CT或核磁。
四、高血壓
（一）準入標準
血壓達到確診高血壓水平，并有下列各項中的一項：
1.X線(xiàn)、心電圖或超聲檢查見(jiàn)有左心室肥大；
2.眼底檢查見(jiàn)有眼底動(dòng)脈普遍或局部狹窄，眼底出血或滲出；
3.蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高；
4.腦血管意外或高血壓腦??；
5.左心衰竭；
6.腎功能衰竭。
（二）相關(guān)檢查檢驗項目
1.尿常規；
2.眼底檢查；
3.其他相關(guān)輔助檢查。
五、糖尿病
（一）準入標準
明確診斷的糖尿病合并以下并發(fā)癥之一及需要胰島素治療者：
1.微血管病變。眼底血管病變及腎病，相關(guān)檢查呈陽(yáng)性；
2.大血管病變。心、腦、四肢血管病變有癥狀及相關(guān)檢查呈陽(yáng)性。
（二）相關(guān)檢查檢驗項目
1.尿分析；
2.血糖（空腹及餐后）；
3.腎功（肌苷、尿素氮）；
4.眼底檢查；
5.合并大血管病變需心電、心彩、頭部CT或周?chē)鷦?dòng)脈血管彩超等。
六、肺心病
（一）準入標準
1.有慢性支氣管炎、肺氣腫及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；
2.有咳嗽、咳痰、氣喘癥狀及肺氣腫、右心功能不全體征；
3.動(dòng)脈高壓、右心室增大的診斷依據。
（二）相關(guān)檢查檢驗項目
1.胸部X線(xiàn)表現；
2.心電圖診斷標準。
七、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎
（一）準入標準
1.符合風(fēng)濕病學(xué)（ARA）診斷標準病程6個(gè)月以上；
2.關(guān)節腫脹指數≥6；
3.關(guān)節疼痛指數≥12；
4.關(guān)節功能Ⅲ級或以上。
符合2條以上，其中第1項為必備條件。
（二）相關(guān)檢查檢驗項目
1.類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性；
2.手部X光拍片。
八、風(fēng)濕性心臟病
（一）準入標準
1.心功能不全（心功3級以上）；
2.心界擴大，聽(tīng)診肺內羅音及單個(gè)瓣膜或多個(gè)瓣膜聞及器質(zhì)性雜音，可伴有心房纖顫；
3.心臟彩超示左心房增大，二尖瓣狹窄，伴有或不伴有二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣、三尖瓣狹窄，關(guān)閉不全。必須同時(shí)具備第1、2、3項。
（二）相關(guān)檢查檢驗項目
1.心電；
2.X線(xiàn)胸片；
3.心臟彩超。
九、冠心病
（一）準入標準
1.心臟擴大（心臟超聲提示心室擴大）；
2.心功能不全（心功2～3級）；
3.急性心梗病史（心電圖、酶學(xué)改變等）；
4.嚴重心律失常。
必須同時(shí)具備第1、2、3項或第1、2、4項。
（二）相關(guān)檢查檢驗項目
1.心電圖；
2.超聲心動(dòng)圖。
十、慢性病毒性肝炎（抗病毒治療）
（一）準入標準
1.適應人群年齡≤65周歲；
2.處于免疫清楚期、無(wú)肝硬化、肝臟儲備功能好；
3.肝功能檢查轉氨酶超出正常范圍；
4.未曾應用過(guò)核苷類(lèi)似物藥品及干擾素治療。
必須同時(shí)具備以上四條。
(二)相關(guān)檢查檢驗項目
1.肝炎病毒定性檢測；
2.肝炎病毒定量檢測；
3.肝功能；
4.肝臟彩超。
十一、系統性紅斑狼瘡
（一）準入標準
明確診斷系統性紅斑狼瘡，且根據臨床SLEDAI積分評分標準判定疾病輕、中度活動(dòng)者。
（二）相關(guān)檢查檢驗項目
1.血常規、尿常規；
2.肌酶譜、肝、腎功能；
3.自身抗體。
十二、冠脈支架術(shù)后
（一）準入標準
1.有冠脈支架手術(shù)病史；
2.術(shù)后需要服用抗凝藥物且有具體治療方案者。
同時(shí)符合以上兩條。
（二）相關(guān)檢查檢驗項目
1.血常規；
2.出凝血象；
3.肝功、血脂。
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附件3
延邊州城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌疾病治療就醫申請表
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| 姓名
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性別
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年 齡
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個(gè)人編號
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| 身份證號
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聯(lián)系電話(huà)
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| 疾病診斷
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擬選醫院
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| 檢驗結果 （陽(yáng)性
指標）
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生化指標
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| 影像學(xué)檢查
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| 其它
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| 門(mén)診統籌
慢性病
待遇標準 (元/年）
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1000元/年
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□慢性支氣管炎 □支氣管哮喘 □腦血管意外后遺癥
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□兩種或兩種以上疾病加200元/年
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| 1200元/年
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□高血壓 □糖尿病 □肺心病 □類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎 □風(fēng)濕性心臟病 □冠心病
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| 1600元/年
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□慢性病毒性肝炎
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| 1800元/年
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□系統性紅斑狼瘡
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| 2000元/年
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□冠脈支架術(shù)后
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| 門(mén)診統籌特殊疾病待遇標準
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按住院
統籌支付
標準補助
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□惡性腫瘤放化療 □尿毒癥透析 □器官移植術(shù)后抗排異治療 □精神分裂癥 □肺結核 □血友病 □白內障手術(shù)
□體外沖擊波治療 □動(dòng)靜脈人工內瘺成形術(shù) □痔瘡手術(shù)
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| 治療起止時(shí)間
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年 月 —— 年 月 （審批時(shí)限）
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| 治療方案
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專(zhuān)家簽名（蓋章）：
年 月 日
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| 審批醫院
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醫保經(jīng)辦審批人簽字（蓋章）:
年 月 日
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| 注：1、本表一式三份，病人、醫院、醫療保險經(jīng)辦機構各一份。2、就診時(shí)，請攜帶本表及醫保管理部門(mén)審批單。3、請將輔助檢查報告單附在審批表后。
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